Hastalar İçin

Ön çapraz bağ yaralanmalarının tedavisinde son görüşler

Yirmi yıl önce ortopedistler arasında bile ön çapraz bağ yaralanmaları ve tedavisi hakkında çok fazla şey bilinmezken, günümüzde ortopedinin en popüler konuları arasında başa yarışmaktadır. Ancak ideal tedavi konusunda değişik görüşler de savunulmakta ve uygulanmaktadır.

Aktif ve sportif bir yaşamı olup bundan vazgeçmek istemeyen, dizinde instabilite (dönme, kayma, burkulma) şikayetleri olan genç yetişkinlerin cerrahi olarak tedavi edilmesi gerektiği ve ameliyat sonrası fizik tedavi ve rehabilitasyonun önemi günümüzde yaygın olarak kabul edilmektedir. Günümüzde artroskopik yöntemler ile ön çapraz bağ onarımı altın standart olarak kabul edilmektedir (Resim 1). Yıllar içinde tünel yerleşimleri ve tespit materyalleri konusunda önemli gelişmeler meydana gelmiştir, doktorunuzun bu gelişmeleri yakından takip ediyor olması, ameliyatınızın başarısı için çok önemlidir.

Resim 1: Artroskopik ön çapraz bağ onarımı sonunda bağın yerine yerleştirilen hamstring tendonlarının görünümü.
Resim 1: Artroskopik ön çapraz bağ onarımı sonunda bağın yerine yerleştirilen hamstring tendonlarının görünümü.

Yaralanmadan hemen sonra çekilen manyetik rezonans görüntüleme(MRG) doğru sonuç verir mi?

Yaygın bir yanlış inanış ameliyattan sonra erken dönemde çekilen MRG’nin ön çapraz bağ yaralanması hakkında doğru bilgi vermeyeceğidir. Tekniğine uygun çekilen MRG’ler ile ön çapraz bağ yaralanmasının tanısı, erken dönemde bile % 97’nin üzerinde doğruluk ile konabilir. Eklem içindeki kanama, kontrast madde etkisi yaparak tanı doğruluğunu artırır (Resim 2). Eşlik eden menisküs ve kıkırdak yaralanmaları da MRG ile gösterilebilir. Bu nedenle, erken dönemde çekilen MRG’lerin tanı zorluğu yaratması söz konusu değildir.

Resim 2: Yaralanmadan hemen sonra çekilen MRG kesitleri. Üst 2 kesit kopuk ön çapraz bağı, alt 2 kesit kıkırdak ve kemik ezilmelerini gösteriyor.
Resim 2: Yaralanmadan hemen sonra çekilen MRG kesitleri. Üst 2 kesit kopuk ön çapraz bağı, alt 2 kesit kıkırdak ve kemik ezilmelerini gösteriyor.

Çocuklarda ön çapraz bağ yaralanmaları nasıl tedavi edilmelidir?

Büyümenin devam ettiği ergenlik çağında veya çocuk yaşta meydana gelen yaralanmaların tedavilerinde en çok üzerinde durulan konu ameliyat sonucunda oluşabilecek büyüme kusurlarıdır. Bu büyüme kusurları, kısalık, eğrilik veya aşırı uzama şeklinde olabilir. Son yıllarda büyüme kıkırdaklarını koruyucu tekniklerin gelişmesi ile bu riskler oldukça azalmıştır. Çocukların % 5’inden azında, cerrahiden sonra tedavi gerektiren büyüme kusuru görülebilir, ancak bu sorunların tedavisi mümkündür. Oysa ki tedavi edilmemiş bir ön çapraz bağ yaralanmasında, geri dönüşü olmayan menisküs ve kıkırdak yaralanmaları kaçınılmazdır. Bu nedenle günümüzde kabul edilen görüş, ön çapraz bağ yaralanması olan çocuklarda özel teknikler kullanılarak bağın onarılmasıdır (Resim 3).

Resim 3: 12 yaşında bir çocukta, büyüme kıkırdaklarını koruyucu tekniklerle yapılmış ön çapraz bağ onarımına ait ameliyat sonrası röntgen görüntüleri.
Resim 3: 12 yaşında bir çocukta, büyüme kıkırdaklarını koruyucu tekniklerle yapılmış ön çapraz bağ onarımına ait ameliyat sonrası röntgen görüntüleri.

Orta yaşlarda ön çapraz bağ yaralanmaları nasıl tedavi edilmelidir?

Toplumun spora olan ilgisinin artması ve her yaşta spor yapmanın önemi anlaşıldıktan sonra, orta ve ileri yaştaki bireylerde de ön çapraz bağ yaralanmalarının sıklığı artmıştır. Aktif yaşama devam etmek isteyen bu kişilerde ön çapraz bağ yaralanmaları cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Yapılan çalışmalarda, bu yaş grubunda ön çapraz bağ cerrahisinin sonuçlarının gençlerle benzer, hatta daha iyi olduğu bulunmuştur. Rehabilitasyon programına uyum açısından da bu yaş grubu daha başarılıdır. Bu nedenle ileri yaş, ön çapraz bağ cerrahisi için bir engel oluşturmamaktadır.

Onarımda hangi doku kullanılması daha üstündür?

Saçaklanarak kopan ön çapraz bağın dikilmesi mümkün değildir, bu nedenle başka bir doku kullanılarak yeni baştan yapılması gerekir. Ön çapraz bağ ameliyatı sırasında kişinin kendi dokuları kullanılabileceği gibi (otogreft) kadavradan alınan dokular (allogreft) da kullanılabilir. Kişinin kendi dokularının kullanılmasının sonuçları, allogreftlere göre üstündür. Kendi dokularının kullanılmasında uyum sorunları ve hastalık taşınması riskleri yoktur, ancak bu dokular sayı ve boyut olarak sınırlıdır. Buna karşın allogreftlerde boyut ve sayı sınırlaması yoktur ve özellikle birden fazla bağın yaralandığı durumlarda tercih edilirler. Çok düşük de olsa hastalık taşınması riski, nadir de olsa vücuda uyum sorunları ve pahalı olmaları allogreftlerin dezavantajlarıdır.

Kişinin kendi dokuları içinde en sık iki yapı, patellar tendon ve hamstring tendonları kullanılır. Patellar tendon, dizin ön kesimindeki kasın kirişinin iki ucunda kemik blok ile elde edilmesi şeklinde kullanılır. Hamstring tendonları ise bacağın arkasındaki kaslardan iki tanesinin kirişlerinden elde edilirler, kemik blokları yoktur (Resim 4). Son yıllarda yapılan çok sayıda hastanın dahil edildiği büyük çalışmalarda, patellar tendon veya hamstring tendonları arasında sağlamlık açısından belirgin bir fark olmadığı bulunmuştur. Her bir dokunun kendine ait üstünlük ve sınırlamaları vardır.

Daha kozmetik oluşu, diz önü ağrısının daha az oluşu Hamstring tendonlarının avantajlarıdır. Tespit için kullanılan malzemelerin de daha güvenli hale gelmesi ile Hamstring tendonlarının kullanımı öne geçmiştir. Buna karşın patellar tendon kullanıldığında kemik-kemiğe iyileşme sağlanması bir avantajdır, ancak daha büyük bir yara izi ve daha fazla diz önü ağrısı sorunlarına yol açarlar. Son 10 yılda ortopedistlerin Patellar tendon tercihi azalmaya başlamıştır.

Resim 4: Ön çapraz bağ cerrahisinde kullanılan dokular, solda hamstring tendonu, sağ üstte kişinin kendisine ait patellar tendon, sağ altta allogreft patellar tendon.
Resim 4: Ön çapraz bağ cerrahisinde kullanılan dokular, solda hamstring tendonu, sağ üstte kişinin kendisine ait patellar tendon, sağ altta allogreft patellar tendon.

Ön çapraz bağ cerrahisi için ameliyat zamanlaması nasıl yapılmalıdır?

Ön çapraz bağ yaralanmasından sonra, acil olarak ameliyat edilmesi gereken bir menisküs yırtığı veya dizi kilitleyen bir kıkırdak yaralanması yoksa acil ameliyat gerekmez. Diz ağrılı, şiş ve hareketleri kısıtlıyken yapılacak bir cerrahi sonrasında ciddi rehabilitasyon sorunları olabilir. Bu nedenle önce soğuk uygulama, bandajlama, ağrı kesici ilaçlar ile dizdeki ağrı ve şişlik azaltılır. Diz hareketlerinin tekrar normale dönmesini sağlayacak egzersizler verilir. Ameliyat sonrası rehabilitasyon programını uygulayabilecek hale gelmiş olan diz artık ameliyata hazırdır. Bu tedavi yaralanmadan itibaren 1-6 hafta sürebilir.

Ameliyatın gecikmemesi de aynı derecede önemlidir. Yaralanmadan sonra geçen süre uzadıkça, ilk anda olmasa bile eşlik eden menisküs ve kıkırdak yaralanmalarının riski artar. Bu nedenle ön çapraz bağ cerrahisinin amaçlarından birisi de ilave menisküs ve kıkırdak yaralanmaları ortaya çıkmadan önce bağ onarımının yapılmasıdır. Benzer şekilde ilk yaralanma anında çapraz bağ ile birlikte menisküs ve kıkırdak hasarı da oluşmuşsa, bağ cerrahisi sırasında bunların da onarılması ve dizin orijinal haline getirilmesi büyük önem taşır. Tedavi edilememiş ön çapraz bağ yaralanmalarının doğal seyri, dizde erken yaşta ortaya çıkan aşınma ve eskime yani artrozdur.

Ön çapraz bağ cerrahisi sonrası koltuk değneği kullanımı ve diz hareketleri nasıl olacak?

Anestezi etkisi geçtikten sonra bir çift koltuk değneği ile ameliyat olan tarafa kontrollü ve kısmi yüklenme ile yürümeye başlanılır. Hemen dizi germe ve bükme hareketleri için egzersizlere başlamak gereklidir. Diz çevresi kaslarda ve eklem hareketlerinde yeterli bir kontrol sağlanıncaya kadar 3-4 hafta koltuk değneği kullanımı devam eder. Eğer ameliyat sırasında menisküs ve kıkırdak onarımı yapıldıysa koltuk değneği kullanımı ve kısmi yük vererek yürüme 6-8 haftaya kadar uzatılabilir.

Dizlik kullanımı gerekli midir?

Yan bağlarda bir yaralanma yoksa ön çapraz bağ, menisküs ve kıkırdak onarımı sonrası dizlik gerekmez. İç ve dış yan bağ yaralanmaların ameliyatlı ve ameliyatsız tedavilerinde ise açı ayarlı dizlikler kullanılır. Bu dizlikler ile diz hareketleri kontrollü olarak artırılır. Güncel tedavilerden sonra alçı uygulaması yoktur.

Ön çapraz bağ cerrahisi sonrası normal yürüme, koşma ve spora dönüş ne zaman olur?

4-6 haftalardan sonra koltuk değneği kullanmadan yürümeye başlanılır. Günlük yaşam aktiviteleri, bisiklet kullanımı ve yüzmeye izin verilir. Güvenli olarak araba kullanılması 4-6 haftadan önce değildir. Koşma için 3. ayın sonu, spora dönüş için 5.ay sonu beklenmelidir. Spora dönüşte unutulmaması gereken ön çapraz bağ onarımında kullanılan dokuların olgunlaşmasının yaklaşık 1 yıl aldığıdır. Profesyonel sporcu olmayıp, çok yoğun ve sporcuya özel fizik tedavi programları uygulanmadıkça 5-6 ay gibi bir sürede temas sporlarına dönüş risklidir. Spora dönmek için ameliyattan sonra geçen sürenin dışında kas gücünün yeterli olması, dizde ağrı ve şişliğin olmaması, eklem hareket açıklığının tam olması, denge ve koordinasyonun tam olarak sağlanmış olması gerekir. Üst düzey sporcular için bunları sağlamak ancak ciddi bir rehabilitasyon programı ile mümkün olur.